1、姓 名___________，證件號(hào)碼________，擋案編號(hào)________，駕駛證芯編號(hào)_____；

2、駕駛證于_____年_____月_____日丟失，聲明作廢。上述情況屬實(shí)，不存在以隱瞞、欺騙手段補(bǔ)領(lǐng)駕駛證行為，否則愿意承擔(dān)法律責(zé)任；

3、本人鄭重聲明：自該日后由此駕駛證所引發(fā)的一切不當(dāng)后果和此駕駛證辦理的一切事務(wù)與本人無關(guān)。特此聲明，聲明人簽字_______，二O__年__月__日。